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TRASPLANTE Once horas de cirugía para recuperar las manos

Publicado por LA ARGENTINIDAD ...AL PALO en diciembre 17, 2006

Los receptores de los pocos implantes de mano realizados en el mundo están reduciendo la dosis de inmunosupresores, recuperando la sensibilidad y movilidad en casi el 80% de los casos y experimentando beneficios psicológicos. Un informe reciente revela que la motivación del pacientes es clave para el éxito

En la imagen, tomada durante la operación, se aprecia cómo los dos miembros se omplantan simultáneamente. / Fundación Pedro Cavadas

En la imagen, tomada durante la operación, se aprecia cómo los dos miembros se omplantan simultáneamente. / Fundación Pedro Cavadas

 

La operación que ha devuelto las manos a la colombiana Alba L.C., de 47 años, la primera mujer del mundo que recibe un trasplante bilateral de estas extremidades, duró 11 horas. Pero el proceso que le ha permitido recuperar los miembros que perdió hace 28 años, se inició mucho antes. La paciente empezó a colaborar con el equipo del cirujano plástico y reconstructivo radicado en Valencia, Pedro Cavadas, hace alrededor de dos años. Fueron su entusiasmo y su motivación las que acabaron de convencer a los profesionales de que se encontraban ante la candidata idónea para acometer la complicada cirugía que llevaban tiempo acariciando: un trasplante de mano y, además, de las dos.

El ‘sueño’ de Alba se hizo realidad el pasado 30 de noviembre en el quirófano 7 del centro de rehabilitación del Hospital La Fé de Valencia. Otros dos amputados españoles esperan tener ahora su oportunidad.

Ya tenemos pacientes en lista de espera», confirma Pedro Cavadas, presidente de la fundación que lleva su nombre y experto en cirugía plástica y reconstructiva. El caso de Alba L.C., una colombiana residente en Castellón de la Plana, ha supuesto el pistoletazo de salida para que este tipo de operación figure en la oferta de procedimientos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). «Se trata de una cirugía experimental en todo el mundo y para otros pacientes españoles habrá que solicitar nuevamente autorizaciones, pero la red ya está activada para atender nuevos casos», confirma su máximo responsable, Rafael Matesanz.

A finales del pasado septiembre, este organismo dio el visto bueno definitivo para acometer la compleja intervención. Pero antes, en mayo, el doctor Cavadas explicó sus intenciones en el congreso anual de los coordinadores regionales de trasplantes, celebrado en Granada, y se decidió incluir la petición de las manos entre las partes anatómicas que se solicitan a las familias de los fallecidos candidatos a donantes de órganos. «Se hizo un tipo de documento de consentimiento específico para las manos y se estableció que a los donantes se les colocara unas prótesis adecuadas en sustitución de sus miembros, ya que el aspecto del cadáver que se entrega a la familia no puede verse alterado», explica Matesanz.

NUEVAS PETICIONES

El binomio formado por la Fundación Pedro Cavadas y el Hospital La Fé (dependiente de la Consejería de Sanidad valenciana) ha cursado nuevas solicitudes a la ONT para llevar a cabo sucesivos trasplantes de manos procedentes de cadáver. «Es un tipo de cirugía muy poco común y la de esta semana nos coloca en la vanguardia, con los pocos países que los realizan», subraya su coordinador nacional.

Desde 1998 se han llevado a cabo 27 intervenciones de este tipo en Francia, Estados Unidos, China, Austria, Malasia, Italia y Bélgica. En total se han implantado 34 manos. Sólo siete han sido injertos bilaterales (en Francia, China, Austria y, ahora, en España).

El motivo de tan escasa actividad tras ocho años de antigüedad de la técnica radica en la extremada complejidad de la cirugía (ver gráfico) y en que, a diferencia de los trasplantes de órganos sólidos (corazón, riñón…), que se consideran «vitales», se trata de un implante de los denominados de «mejora de vida». Es decir, únicamente se considera aceptable en situaciones muy especiales, en concreto cuando la amputación es bilateral.

Como explica Pedro Cavadas, la falta de un único miembro no «compensa» el riesgo de toxicidad asociado a la terapia inmunosupresora que los pacientes deben seguir de por vida si quieren evitar que el nuevo tejido sea atacado por los agresivos linfocitos de su sistema inmune, como si de un virus se tratara.

Ésta es más potente que la que habitualmente se utiliza para un injerto sólido. La razón es que con la mano va la piel, el órgano con mayor sensibilidad inmunológica. Para evitar problemas desde el inicio, el equipo de Cavadas no esperó a después de la cirugía para anular el sistema de ataque del organismo de Alba. Ya en la operación se le administró un potente anticuerpo monoclonal (el alentuzumab) que induce la tolerancia al nuevo tejido y desarma a los linfocitos T durante un periodo que puede oscilar entre tres y nueve meses.

La paciente recibe, además, otros fármacos, tacrolimus (un inhibidor de la calcineurina que interfiere en las señales químicas que activan los linfocitos), el mofetil micofenolato (impide la proliferación de estos ‘policías armados’) y la metilprednisolona, un corticoide, que pueden cobrarse un alto precio y causar toxicidad renal, problemas digestivos y hacerla más propensa a sufrir infecciones oportunistas y tumores, sobre todo linfomas.

A la vista de esto, la excepción para poder trasplantar a un amputado de una sola mano sería que éste ya hubiera sido receptor de otro trasplante y estuviera tomando inmunosupresores. Muchos amputados unilaterales han llamado esta semana a la Fundación Pedro Cavadas, aunque sus posibilidades son, de momento, remotas. «Quizá cuando los regímenes inmunosupresores sean menos tóxicos», aventura Luis Landín, cirujano plástico que participó en la operación de Alba y actualmente está a cargo de su programa de rehabilitación.

A pesar de la contraindicación, el mismo día en que se difundió la noticia española se conoció en Louisville (EEUU) la de un segundo trasplante de mano (el caso 27) en un amputado que preservaba sana la otra extremidad.

CANDIDATOS IDÓNEOS

Una revisión del estado actual de los trasplantes de mano practicados hasta el momento, publicada en noviembre en la revista ‘The Journal of Hand Surgery’, ofrece datos para el optimismo respecto a su futuro. Salvo el fracaso de la primera intervención que se llevó a cabo en el mundo (en 1998, en Lyon, Francia) a un ciudadano neozelandés que pidió años después que se la extirparan y el caso de otro paciente que la perdió a causa de un rechazo agudo, el resultado global ha sido bueno.

Los receptores han podido ir reduciendo progresivamente las dosis de los medicamentos inmunosupresores hasta niveles similares a los que se usan para los órganos sólidos sin sufrir rechazo, y entre el 70% y 80% de ellos ha recuperado la sensibilidad (el sentido del tacto y la capacidad de captar los cambios de temperatura) y la función muscular. La revisión certifica, además, los beneficios psicológicos que la intervención ha reportado a los pacientes.

Sin embargo, advierte también de sus puntos débiles. Así, señala que el éxito del procedimiento depende del estado psicológico del candidato antes de la operación, de su motivación y de si es capaz de cumplir el intensísimo programa de rehabilitación al que se tiene que someter durante varias horas al día durante los siguientes uno o dos años. Si a esto se añaden los riesgos de la inmunosupresión, el artículo concluye que se trata de una opción terapéutica reservada a un «grupo seleccionado» de pacientes.

«No sólo tienen que ser capaces de asumir el riesgo de la toxicidad de la terapia antirrechazo, sino de integrar el brazo del donante en su propio cuerpo porque, a diferencia de un riñón o de un corazón, que no se ven, la mano sí», apostilla César Casado, jefe del servicio de Cirugía Plástica del Hospital La Paz de Madrid y otro de los cirujanos reconstructivos españoles con mayor experiencia en reimplante de manos, el paso previo al trasplante de las de un cadáver.

En los últimos 10 años, Cavadas y su equipo han reimplantado 326 miembros, el 99% de ellos superiores. Otros cuatro equipos quirúrgicos españoles trabajan en este campo.

Una dificultad añadida es hallar un donante adecuado. La histocompatibilidad, el requisito básico para un trasplante de órganos sólidos, no es suficiente en este caso. También debe ser del mismo sexo y raza del receptor, tener similares medidas antropométricas y la misma coloración de piel. Encontrar la de Alba ha costado unos dos meses.

Nadie se atreve a aventurar cuántos españoles podrían ser susceptibles de una operación de este tipo. Los expertos apuntan a unas decenas de personas: víctimas de traumatismos laborales, accidentes de tráfico, explosiones (en trabajadores de la mina y artificieros de las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado) y ciertos procesos infecciosos que pueden culminar con amputación de las extremidades superiores.

Las próximas semanas serán claves para determinar el éxito del primer trasplante nacional de manos (es el periodo de más riesgo de rechazo) y los siguientes meses confirmarán su resultado funcional.

OPTIMISMO

Las previsiones son alentadoras por varios motivos. Por la experiencia acumulada en la cirugía de reimplante de mano, se sabe que el nivel de corte por debajo del codo es de los que mejor responden funcionalmente. «La recuperación de la zona superior del brazo es peor», dice Casado.

La paciente colombiana tiene, sin embargo, dos factores en contra. El primero es que la regeneración de los nervios es más difícil cuanto más alejado del cerebro está el miembro trasplantado y la mano y sus dedos lo están.

Paradójicamente, la inmunosupresión que recibe puede ayudarle en esta tarea, ya que mejora la regeneración de las neuronas, las células del sistema nervioso. Así, se ha observado que los trasplantes de cadáver se regeneran mejor que los reimplantes.

El segundo es el tiempo transcurrido desde que perdió las manos. Los estudios con resonancia magnética (un tipo de escáner) muestran que tras una amputación, la zona del cerebro que se encarga de su control se ‘apaga y’ se dedica a otra función. Cuando se reimplanta el miembro, se ‘enciende’ de nuevo. Este fenómeno, denominado neuroplasticidad, es más rápido y eficaz cuanto más reciente es la pérdida de la extremidad.

Alba L.C. podría tener en breve un competidor en su popularidad como receptora de un trasplante poco usual. El equipo de cirujanos que la atendió prepara su siguiente ‘golpe de efecto’. Tiene a punto la técnica para practicar el primer trasplante de cara español. Sólo falta encontrar al candidato adecuado.

El desenlace estáen manos de Alba

El ‘turno’ de l turno de Alba L. C. empezó una vez que se despertó de las 11 horas de cirugía. «Ahora le toca a ella», afirma el cirujano plástico Luis Landín, en referencia al duro trabajo de rehabilitación que tiene por delante para que sus miembros se muevan, sientan y le permitan desarrollar una vida independiente, «comer, trabajar, realizar su higiene íntima y hasta rascarse». Durante el próximo año se someterá a tres horas diarias de ejercicios, gimnasia pasiva y estimulación y deberá seguir entrenando sus extremidades algunos meses más. El martes, 12 días después de la intervención, empezó a poner a prueba las pequeñas articulaciones de sus nuevas manos. En cuatro o cinco meses empezarán a tener movilidad. Su funcionalidad no llegará a ser la de unas sanas pero superará a la que ofrecen las prótesis. Eso siempre que Alba sea constante y repita sus ejercicios mañana, tarde y noche: las manos sanas están en movimiento todo el día. A su favor juega «el alto nivel de motivación que ha mostrado en los dos últimos años», confía el doctor Landín.

4 comentarios hacia “TRASPLANTE Once horas de cirugía para recuperar las manos”

  1. luisa katherine farroñan escribió

    muy buen avance por favor podrian enviar mas detalles
    ADMINISTRADOR. Por el momento no contamos con mas información pero seguimos buscando. Gracias x participar Saludos LUISA

  2. lisi pores escribió

    muy bueno

  3. LUIS ROMAN escribió

    QUE ESPERANZA TENGO SOY AMPUTADO ANTEBRAZO DERECHO POR ERROR MEDICO SOY DE CHILE

  4. maria escribió

    hola

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